Carcinoma della prostata linee guida

– Professor De Dominicis, quali sono le indagini che avete a disposizione per fare diagnosi precoce di tumore della prostata?

– Negli ultimi anni è stato introdotto nella pratica clinica il dosaggio del PCA3: in che cosa consiste e a che cosa serve?

– Il PCA3 è un gene sovraespresso nel 95% dei casi di carcinoma prostatico. Il PCA3 viene dosato su un campione di urine ottenuto dopo massaggio prostatico. Più alto è il livello di PCA3 presente nelle urine, più alta è la probabilità di una biopsia prostatica positiva, poiché questa proteina si concentra in quantità molto più elevata nel tessuto canceroso. L’utilità clinica del PCA3 consiste nel selezionare quei pazienti con PSA alterato che presentino una maggiore probabilità di neoplasia, permettendo quindi di ridurre il numero di biopsie inutili. Inoltre è stato dimostrato che il PCA3 è correlabile con l’aggressività della neoplasia e potrebbe quindi essere usato come marcatore predittivo di malattia localmente avanzata. In realtà però, al di là dell’entusiasmo iniziale, sebbene il PCA3 possa essere certamente di ausilio nella pratica clinica, non rappresenta ancora una soluzione definitiva al problema della diagnosi precoce del tumore prostatico.

– Anche il PCA3, pertanto, pur aiutando l’urologo a precisare il reale stato della prostata non risolve del tutto il problema diagnostico. Ci sono altre indagini che possono essere utili?

E’ divenuto Professore Associato prima e Professore Ordinario poi presso l’Università “La Sapienza” di Roma ed è attualmente responsabile dell’Unità Operativa Complessa di Urologia e Tecniche Mininvasive.

Anno XVI – N° 9-2011

– Ad oggi gli strumenti diagnostici principali usati includono l’esplorazione digito-rettale della prostata (DRE), l’ecografia transrettale e il PSA. La DRE deve costituire sempre il primo approccio diagnostico e ha lo scopo di apprezzare la forma, la consistenza, la dolorabilità e approssimativamente il volume della ghiandola, nonché la presenza di noduli sospetti. L’ecografia transrettale assolve principalmente il compito di evidenziare aree ecograficamente dubbie e migliorare l’accuratezza della biopsia prostatica, che rappresenta la sola indagine che permette di fare diagnosi certa di neoplasia. Il PSA costituisce ad oggi ancora il marcatore sierico più utilizzato. E’ una glicoproteina prodotta quasi esclusivamente dalle cellule epiteliali della prostata e, dato fondamentale, costituisce un marcatore d’organo e non di cancro; pertanto un’elevazione dei suoi valori può presentarsi anche in presenza di altre patologie prostatiche (Iperplasia Prostatica Benigna, prostatiti). Nei primi anni dell’uso clinico del PSA le principali linee guida internazionali avevano adottato un valore soglia di 4 ng/ml, poi abbassato da alcuni Autori a 2,5 ng/ml. In realtà già da qualche anno è stato ampiamente dimostrato che non è possibile stabilire un valore soglia minimo che possa escludere con certezza la presenza di un carcinoma prostatico. Un noto studio statunitense (I.M. Thompson et al., N. Engl Med 2004) condotto su circa 3000 uomini ha evidenziato un rischio di neoplasia di circa il 25% per valori di PSA tra 2 e 4 ngfml e di circa l’8% per valori inferiori a 1 ng/ml. Quindi abbassando il valore di riferimento del PSA si assiste ad un aumento della diagnosi di nuovi casi di neoplasia prostatica, ma con un aumento anche d’incidenza di tumori non significativi, la cui storia naturale non incide sulla sopravvivenza. Pertanto il PSA mostra una bassa specificità diagnostica e risulta scarsamente affidabile per selezionare i tumori clinicamente significativi. Per questo motivo nel corso degli anni si è tentato di migliorare la specificità del PSA con alcune sue varianti come ad esempio il rapporto tra PSA libero e totale, che trova il suo razionale nel fatto che le cellule prostatiche neoplastiche producono meno PSA nella forma libera rispetto alle cellule benigne; pertanto quanto più è basso questo rapporto tanto più aumenta il rischio di neoplasia. Per esempio quando il valore scende al di sotto di 0,10, il rischio di cancro prostatico è stimato del 56%. Negli ultimi mesi, tra le varie isoforme del PSA, ha suscitato un certo interesse il 2proPSA. Esso è un precursore del PSA libero ed è tipicamente associato al tessuto canceroso prostatico. L’utilizzo di questo marcatore permette di migliorare significativamente la specificità diagnostica del rapporto PSA libero/PSA totale nei pazienti con valori di PSA tra 2,5 e 10 ng/ml. Un recente studio (J. Brian et al., J. Urol, 2010) ha confrontato la specificità clinica del PHI (Prostate Health Index: p2PSA/PSA libero * radice quadrata PSA totale) e del rapporto PSA libero/PSA totale. Al 95% di sensibilità clinica, la specificità clinica del PRI per valori di PSA compresi tra 2,5 e 10 ng/ml è stata del 18,2% mentre quella del PSA libero/PSA totale del 6,6%, con un miglioramento della specificità diagnostica di circa tre volte.

– Professore, alla luce delle problematiche e delle nuove tecniche esposte, nella sua pratica clinica come si comporta?

di Carlo Ciocci

La RT consente, attraverso radiazioni ad alta energia emesse da un acceleratore lineare, di indurre la necrosi delle cellule tumorali. Viene eseguita una simulazione di trattamento: e studiati i fasci di irradiazione idonei ad ottenere dosi adeguate ed omogenee sul campo con il maggior rispetto possibile di retto e vescica.

DIAGNOSI

la stenosi uretrale (restringimento dell’uretra)

La valutazione del grading è molto importante per valutare l’evolutività del tumore. Nel cancro della prostata la classificazione di Gleason, che considera la maggiore o minore differenziazione cellulare, è la più utilizzata. Ci sono diversi sistemi di grading cellulare; il più comune e’ la somma dei punteggi di Gleason. Tale somma varia da un valore minimo di 2 ad un massimo di 10. I valori più bassi (2-4) indicano una malattia poco aggressiva e con progressione più lenta. Un punteggio compreso tra 5 e 7 esprime un aspetto intermedio mentre una somma tra 8 e 10 indica che le cellule tumorali hanno caratteristiche di elevata aggressività. In particolare il valore della somma di Gleason e’ dato dalla somma di due punteggi che identificano le caratteristiche istologiche predominanti nel preparato e quelle piu’ aggressive (a ciascuna caratteristica viene dato un punteggio da 1 a 5 , in cui 1 indica una neplasia poco aggressiva mentre 5 molto aggressiva).

Il PSA, che è una glicoproteina prodotta dalle cellule prostatiche che si rileva nel sangue, aumenta qualora le strutture ghiandolari vengano danneggiate (tumore prostatico, infezioni, iperplasia prostatica benigna). Circa il 70-80% dei tumori prostatici viene diagnosticato quando la malattia e’ ancora organo confinata (rispetto al solo 20-30% nell’epoca pre-PSA). Il PSA è estremamente sensibile ma poco specifico. Per aumentare la specificità diagnostica ci si può avvalere di parametri quali la determinazione del PSA libero e di quello frazionato che misura la percentuale di questo ultimo rispetto al PSA totale.

Finora il fattore di rischio più importante è da considerasi l’età, mentre gli altri fattori non sono stati ancora ben dimostrati. Il carcinoma della prostata origina in circa l’80% dei casi dalla zona periferica o caudale della ghiandola,in circa il 20% dalla zona centrale ed il resto dalla zona di transizione. Inizialmente la neoplasia si sviluppa all’interno della ghiandola,mentre le diffusioni per contiguità,linfatica ed ematica sono più tardive.

Terapia radiante

– l’impotenza sessuale , frequente (di più col crescere dell’età), poiché la chirurgia può danneggiare i nervi responsabili dell’erezione, molto vicini alla prostata


TERAPIA

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